Traiter l’erreur

Généralement les erreurs n’apparaissent pas par hasard. Elles sont dépendantes du contexte professionnel dans lequel le soin a été délivré.

En effet, l’environnement organisationnel et technique est plus ou moins bien adapté à la pratique des professionnels de santé (notamment à domicile) et représente un gisement de défaillances ou causes génératrices d’une insécurité propice à l’apparition d’erreurs.

La démarche la plus efficace n’est donc pas de se focaliser sur la cause humaine évidente et immédiatement liée aux conséquences survenues (oubli, lapsus, raté dans l’exécution, mauvaise décisions …) mais d’approfondir en équipe l’analyse des Évènements Indésirables Associés aux Soins (EIAS) survenus pour détecter et traiter les zones d’insécurité dans lesquelles évoluent les professionnels de santé et circonscrire cette erreur inévitable dans un maillage de sécurité.

Les enseignements retirés de ces analyses pourront ensuite être diffusés et partagés pour un maximum d’efficacité.

C’est donc dans cette optique que l’URPS Infirmier Libéraux Centre-Val de Loire porte un projet de Comité de Retour d’EXpérience Libéral (CREXL) pour sortir de la culture de la sanction, favoriser l’apprentissage continu des professionnels de santé libéraux mais aussi et surtout améliorer la sécurité des patients et développer une culture de la sécurité.