La Haute Autorité de Santé (HAS) définit les Événements Indésirables Associés aux Soins (EIAS) comme l’ensemble des dysfonctionnements (parfois des erreurs) qui impactent négativement le parcours du patient alors qu’ils sont évitables pour la majorité d’entre eux.

De manière plus précise, les EIAS sont des évènements liés aux soins, et non à l’évolution normale de la maladie, qui auraient pu ou ont entrainé un préjudice pour le patient. Par exemple, sont donc des EIAS les erreurs de médicament rattrapées avant leur administration, les erreurs dans le dossier du patient récupérées avant une intervention ou encore les défauts de transmission d’une information qui retarde la mise en route d’un traitement.

Les EIAS ne découlent pas toujours d’erreurs individuelles mais souvent d’erreurs collectives (dans le cadre de soins coordonnés …) ou organisationnelles (en particulier des erreurs de communication). Cet environnement organisationnel et technique plus ou moins bien adapté, représente le générateur d’une insécurité propice à l’apparition d’erreurs humaines. Ainsi, la qualité du travail en « équipe » impacte directement la sécurité du patient et l’amélioration du travail coordonné permet de faire progresser la qualité et la sécurité des soins.

Aujourd’hui, plusieurs sources de facteurs pouvant augmenter le risque de survenue d’un EIAS ont été étudiées. Nous y retrouvons des facteurs liés :

• A l’équipe de soins : problèmes de communication entre professionnels de santé …
• Aux tâches à accomplir : problème de répartition des tâches ….
• Au patient : problèmes de communication avec le patient ou son entourage …
• A l’environnement de travail.
• A l’organisation.
• Au contexte individuel (personnel).

Tous ces facteurs peuvent ainsi entraîner des problèmes (dysfonctionnements dans les transmissions et les alertes ; problèmes sur les informations écrites comme le dossier du patient, les prescription …) pouvant eux-mêmes entraîner des EIAS.

Surtout, le rapport annuel d’activité 2020 de la HAS rappelle qu’un évènement grave sur deux ayant conduit au décès du patient est qualifié d’évitable.

Face à ces constats, le CREXL se proposent donc d’analyser non seulement les causes immédiates mais aussi les causes latentes ou profondes certes peu visibles ou encore structurelles mais dont l’identification et l’analyse permettront à terme l’amélioration de la sécurité des patients.